Konflikt przedni stawu skokowego kontuzja, która może zniszczyć Twoją mobilność

Przewlekły ból z przodu kostki i narastające ograniczenie zgięcia grzbietowego to sygnały, których nie wolno ignorować. Konflikt przedni stawu skokowego rozwija się podstępnie, często jako następstwo powtarzających się skręceń i mikrourazów, prowadząc do powstawania osteofitów oraz przerostu tkanek miękkich. U sportowców bywa nazywany athlete’s ankle, ale dotyczy również osób aktywnych rekreacyjnie. Właściwa diagnostyka i – w wybranych przypadkach – artroskopowy debridement pozwalają przerwać błędne koło bólu, obrzęku i postępującej sztywności.

• Konflikt przedni stawu skokowego wynika z przeciążeń i niestabilności po nawracających skręceniach
• Osteofity i przerośnięte tkanki miękkie prowadzą do bolesnego ograniczenia zgięcia grzbietowego
• Diagnostyka RTG, USG i rezonans magnetyczny pozwalają precyzyjnie ocenić stopień zaawansowania zmian
• Artroskopowy debridement usuwa przyczynę zakleszczania i może być łączony z rekonstrukcją ATFL

Mechanizm powstawania konfliktu przedniego i rola niestabilności więzadłowej

Przedni konflikt stawu skokowego (anterior ankle impingement) jest konsekwencją powtarzalnego mechanicznego uderzania przednio-dolnej krawędzi kości piszczelowej o szyjkę kości skokowej podczas maksymalnego zgięcia grzbietowego. W badaniach epidemiologicznych obejmujących sportowców dyscyplin wymagających dynamicznych zmian kierunku i pracy w głębokim zgięciu grzbietowym (piłka nożna, balet, koszykówka) zmiany o charakterze konfliktu przedniego stwierdza się nawet u 30–45% zawodników z przewlekłym bólem stawu skokowego. Mechanizm jest przewidywalny: mikrourazy chrząstki brzeżnej prowadzą do reaktywnej proliferacji kostnej i tworzenia osteofitów, a przewlekły stan zapalny stymuluje włóknienie błony maziowej.

Konflikt może mieć charakter kostny, tkanek miękkich lub mieszany. W klasyfikacji Scranton i McDermott stopień 2–3 (osteofity >3 mm, obecne również na szyjce kości skokowej) istotnie koreluje z ograniczeniem zakresu zgięcia grzbietowego i bólem wysiłkowym. W badaniach obrazowych wykazano, że zmniejszenie przedniej szpary stawowej o kilka milimetrów powoduje wzrost ciśnienia kontaktowego w obrębie chrząstki piszczelowo-skokowej, co przyspiesza jej degenerację.

Jak podkreśla specjalista ortopedii z Nowa Ortopedia: „Konflikt przedni nie jest wyłącznie problemem osteofitów. To proces dynamiczny – przewlekły mikrouraz prowadzi do reakcji zapalnej, a ta wtórnie nasila proliferację kostną i włóknienie. Leczenie musi uwzględniać oba komponenty”.

Powtarzające się przeciążenia w zgięciu grzbietowym prowadzą do mikrourazów i tworzenia osteofitów

Podczas gwałtownego zgięcia grzbietowego dochodzi do kompresji przedniego brzegu dalszej nasady piszczeli i szyjki kości skokowej. Jeżeli sytuacja powtarza się setki razy tygodniowo, organizm reaguje mechanizmem naprawczym – aktywacją osteoblastów i odkładaniem nowej tkanki kostnej. Powstają osteofity, które początkowo mają charakter adaptacyjny, ale z czasem stają się mechaniczną przeszkodą.

Badania artroskopowe wykazują, że u pacjentów z konfliktem przednim często współistnieją:

– ogniska chondromalacji w przednim przedziale stawu,

– zbliznowacenia błony maziowej,

– wolne ciała stawowe powstałe w wyniku odłamania fragmentów osteofitów.

W badaniach prospektywnych sportowców po skręceniach stawu skokowego wykazano, że brak pełnej rehabilitacji zwiększa ryzyko rozwoju zmian przerostowych w ciągu 2–5 lat od urazu. Mechanizm ten tłumaczy, dlaczego konflikt przedni jest częstym następstwem źle leczonych skręceń inwersyjnych.

Uszkodzenie ATFL oraz AiTFL zwiększa ryzyko zakleszczania tkanek w przednio-bocznej części stawu

Przewlekła niestabilność boczna stawu skokowego, wynikająca z niewydolności więzadła skokowo-strzałkowego przedniego (ATFL) oraz uszkodzenia więzadła piszczelowo-strzałkowego przedniego dolnego (AiTFL), zmienia biomechanikę ruchu bloczka kości skokowej. Dochodzi do jego nadmiernego przedniego przesuwania i rotacji wewnętrznej, co zwiększa kontakt patologicznych struktur z przednim przedziałem stawu.

W badaniach z wykorzystaniem artrometrii oraz rezonansu magnetycznego wykazano, że przewlekła niewydolność ATFL powoduje istotne zwiększenie translacji przedniej kości skokowej. W praktyce klinicznej objawia się to nawracającymi skręceniami, uczuciem „uciekania” kostki oraz bólem w przednio-bocznej części stawu.

Dolny pęczek AiTFL może ulec przerostowi i uwięźnięciu pomiędzy kością skokową a piszczelą. W czasie zgięcia grzbietowego struktura ta ulega zagięciu i drażnieniu, prowadząc do przewlekłego zapalenia i włóknienia.

Jak zaznacza lek. Grzegorz Jarosławski, ortopeda zajmujący się chirurgią stopy:

„Jeżeli nie rozpoznacie i nie wyleczycie niestabilności więzadłowej, sam debridement przyniesie tylko czasową poprawę. Przywrócenie stabilności ATFL to warunek trwałego efektu”.

Z tego powodu w trakcie artroskopii stawu skokowego ocenia się nie tylko obecność osteofitów i przerośniętej błony maziowej, lecz także wydolność kompleksu więzadeł bocznych. W przypadkach potwierdzonej niestabilności wykonuje się jednoczasową rekonstrukcję ATFL (np. metodą Broströma-Goulda), co zmniejsza ryzyko nawrotu impingementu i poprawia wyniki funkcjonalne w skali AOFAS.

Objawy i nowoczesna diagnostyka pozwalają odróżnić konflikt kostny od zakleszczenia tkanek miękkich

Precyzyjne różnicowanie między konfliktem kostnym a zakleszczeniem tkanek miękkich decyduje o wyborze metody leczenia – od rehabilitacji po artroskopowy debridement. W praktyce klinicznej oba typy impingementu mogą współistnieć, jednak mechanizm bólu i ograniczenia ruchu jest odmienny. Konflikt kostny wynika z obecności osteofitów zmniejszających przestrzeń przednią stawu, natomiast konflikt tkanek miękkich to efekt przerośniętej błony maziowej, blizn pourazowych lub uwięźnięcia dolnego pęczka AiTFL.

W Nowej Ortopedii diagnostyka prowadzona jest etapowo – od dokładnego badania klinicznego, przez obrazowanie RTG i USG, aż po rezonans magnetyczny w przypadkach złożonych. Taka sekwencja pozwala uniknąć zarówno nadrozpoznawalności zmian kostnych, jak i przeoczenia niestabilności więzadłowej.

Przewlekły ból, obrzęk i ograniczenie ruchu jako typowy obraz kliniczny

Pacjenci zgłaszają ból w przedniej lub przednio-bocznej części stawu skokowego nasilający się przy maksymalnym zgięciu grzbietowym – na przykład podczas schodzenia ze schodów, przysiadu czy lądowania po wyskoku. Charakterystyczne jest uczucie mechanicznej blokady oraz ograniczenie zakresu ruchu, które można obiektywnie zmierzyć goniometrem.

W konflikcie kostnym dominują dolegliwości przy końcowym zakresie ruchu, natomiast w zakleszczeniu tkanek miękkich ból może pojawiać się już w początkowej fazie ruchu i towarzyszyć mu tkliwość palpacyjna w przednio-bocznej szczelinie stawu. U części pacjentów obserwuje się pogrubienie błony maziowej oraz wysięk wysiłkowy.

Jak podkreśla ortopeda z kliniki Nowa Ortopedia:

„Jeżeli pacjent mówi, że czuje twardą blokadę przy maksymalnym zgięciu – myślimy o konflikcie kostnym. Jeżeli ból pojawia się wcześniej i ma charakter rozpierający, często winne są przerośnięte tkanki miękkie lub niewydolne więzadła”.

W badaniach klinicznych wykazano, że ograniczenie zgięcia grzbietowego powyżej 5–10° w porównaniu ze stroną zdrową koreluje z obecnością zmian konfliktowych widocznych w obrazowaniu.

RTG w projekcji bocznej i AMI ujawnia osteofity oraz konflikt w przedniej części stawu

Podstawowym badaniem obrazowym pozostaje RTG stawu skokowego w projekcji bocznej w pozycji stojącej. Uwidacznia ono osteofity na przednim brzegu dalszej nasady kości piszczelowej oraz na szyjce kości skokowej. W bardziej subtelnych przypadkach wykonuje się projekcję skośną AMI (anteromedial impingement view), która pozwala wykryć zmiany po stronie przyśrodkowej.

W badaniach porównawczych wykazano, że klasyczne RTG wykrywa większość zmian kostnych w stopniu 2–4 według Scranton i McDermott, natomiast wczesne osteofity (<3 mm) mogą wymagać uzupełnienia diagnostyki o tomografię komputerową.

Obraz radiologiczny pozwala również ocenić szerokość przedniej szpary stawowej oraz wykluczyć współistniejące zmiany zwyrodnieniowe.

USG i rezonans magnetyczny oceniają stan więzadeł, błony maziowej i chrząstki

Ultrasonografia wysokiej rozdzielczości umożliwia dynamiczną ocenę kompleksu więzadeł bocznych (ATFL, CFL) oraz dolnego pęczka AiTFL w warunkach stresowych. USG pozwala wykryć przerost błony maziowej, wysięk oraz obecność blizn pourazowych ulegających zakleszczeniu podczas ruchu.

Rezonans magnetyczny (MRI) stanowi badanie referencyjne w ocenie chrząstki stawowej i zmian wewnątrzstawowych. Pozwala uwidocznić:

– ogniska chondromalacji i uszkodzenia osteochondralne,

– obrzęk szpiku kostnego w przednim przedziale stawu,

– przerost i włóknienie błony maziowej,

– przewlekłą niewydolność ATFL i AiTFL.

W przypadkach planowanego leczenia operacyjnego MRI umożliwia dokładne zaplanowanie zakresu artroskopii oraz ocenę, czy konieczna będzie jednoczasowa rekonstrukcja więzadłowa.

Artroskopowy debridement stawu skokowego usuwa przyczynę bólu i przywraca zakres ruchu

W przypadku utrwalonego konfliktu przedniego stawu skokowego, gdy leczenie zachowawcze (rehabilitacja, farmakoterapia, iniekcje pod kontrolą USG) nie przynosi poprawy, leczeniem przyczynowym pozostaje artroskopowy debridement. Procedura polega na mechanicznym usunięciu osteofitów, przerośniętej błony maziowej oraz zbliznowaceń odpowiedzialnych za blokowanie ruchu.

Mechanizm działania zabiegu jest jednoznaczny:

• eliminacja przeszkody kostnej zwiększa przednią przestrzeń stawową,
• usunięcie przerośniętych tkanek zmniejsza konflikt podczas zgięcia grzbietowego,
• odtworzenie fizjologicznego ślizgu powierzchni stawowych redukuje ból mechaniczny.

W badaniach klinicznych poprawę zakresu zgięcia grzbietowego o 5–15° obserwuje się u większości operowanych pacjentów. Wyniki funkcjonalne w skali AOFAS poprawiają się średnio o 20–30 punktów w okresie 6–12 miesięcy po zabiegu. U sportowców powrót do pełnej aktywności po samym debridemencie możliwy jest zazwyczaj po 6–8 tygodniach.

W ośrodkach specjalizujących się w chirurgii stopy, takich jak Nowa Ortopedia, artroskopia wykonywana jest przez dwa niewielkie portale przednie (anteromedialny i anterolateralny), co minimalizuje uszkodzenie tkanek miękkich i zmniejsza ryzyko powikłań w porównaniu z klasycznym dostępem otwartym.

Małoinwazyjne oczyszczenie stawu z osteofitów i zbliznowaceń zmniejsza ryzyko nawrotu impingementu

Artroskopia pozwala na precyzyjną resekcję:

• osteofitów na przednim brzegu dalszej nasady piszczeli,
• wyrośli kostnych na szyjce kości skokowej,
• przerośniętej błony maziowej i tkanki włóknistej,
• wolnych ciał stawowych.

W przeciwieństwie do leczenia objawowego, zabieg usuwa mechaniczną przyczynę konfliktu. Dane z przeglądów systematycznych wskazują, że odsetek nawrotu dolegliwości po prawidłowo wykonanym debridemencie wynosi około 5–15%, przy czym wyższe ryzyko dotyczy pacjentów z nierozpoznaną niestabilnością więzadłową.

Powikłania są rzadkie (1–5%) i obejmują przejściowe parestezje w obrębie nerwów skórnych oraz utrzymujący się obrzęk. Hospitalizacja zwykle ogranicza się do kilku godzin obserwacji pooperacyjnej.

Rekonstrukcja ATFL stabilizuje staw w przypadku współistniejącej niestabilności mechanicznej

Jeżeli konfliktowi towarzyszy przewlekła niewydolność więzadła skokowo-strzałkowego przedniego (ATFL), samo oczyszczenie stawu nie rozwiązuje problemu biomechanicznego. Nadmierna translacja przednia kości skokowej zwiększa kontakt w przednim przedziale stawu i sprzyja nawrotowi impingementu.

W takich przypadkach wykonuje się:

• anatomiczną rekonstrukcję ATFL (najczęściej techniką Broströma-Goulda),
• ewentualne wzmocnienie torebki stawowej,
• rzadziej plastykę z użyciem przeszczepu ścięgnistego.

Badania wykazują, że jednoczasowa stabilizacja więzadłowa istotnie zmniejsza częstość nawrotów bólu oraz poprawia wyniki funkcjonalne w perspektywie wieloletniej. Powrót do sportu po rekonstrukcji ATFL następuje zwykle po około 4–6 miesiącach, w zależności od dyscypliny i przebiegu rehabilitacji.

Zabieg trwa zwykle 45–90 minut i wykonywany jest w znieczuleniu podpajęczynówkowym

Parametry okołooperacyjne w typowym przebiegu obejmują:

• czas trwania zabiegu: 45–90 minut (w zależności od zakresu resekcji i ewentualnej rekonstrukcji więzadeł),
• znieczulenie: podpajęczynówkowe, zapewniające skuteczną analgezję kończyny dolnej,
• pobyt w placówce: minimum 4 godziny obserwacji po operacji,
• znaczna dysfunkcja: około 10–14 dni,
• zdjęcie szwów: 10–14 dni (lub brak konieczności w przypadku szwów wchłanialnych).

Obciążanie kończyny możliwe jest zazwyczaj w granicach tolerancji bólu, często z użyciem ortezy typu Walker przez około 2 tygodnie. W przypadku rekonstrukcji ATFL okres zabezpieczenia wydłuża się do 4–6 tygodni.

W praktyce klinicznej odpowiednia kwalifikacja, dokładna diagnostyka obrazowa oraz kompleksowa rehabilitacja decydują o trwałości efektu zabiegu i pełnym przywróceniu funkcji stawu skokowego.

Rehabilitacja po artroskopii i bezpieczny powrót do sportu

Tempo powrotu do sprawności po artroskopii stawu skokowego zależy od zakresu zabiegu, stanu chrząstki oraz ewentualnej rekonstrukcji więzadłowej. Rehabilitacja nie jest dodatkiem do operacji – stanowi jej integralną część i warunkuje trwałość efektu klinicznego. W protokołach opartych na aktualnych rekomendacjach ESSKA oraz doświadczeniu ośrodków chirurgii stopy, proces usprawniania rozpoczyna się w pierwszej dobie po zabiegu.

Wczesne obciążanie w ortezie typu Walker oraz kontrola gojenia w pierwszych 2 tygodniach

Po izolowanym debridemencie:

• obciążanie kończyny możliwe jest w granicach tolerancji bólu od pierwszych dni,
• stosuje się ortezę typu Walker przez około 10–14 dni,
• kontrola rany operacyjnej odbywa się zwykle między 10. a 14. dobą,
• zmiana opatrunków co 3–4 dni zmniejsza ryzyko infekcji powierzchownej (<2–3%).

Wczesne uruchamianie zmniejsza ryzyko zakrzepicy żył głębokich oraz ogranicza zanik mięśniowy. Wiadomo, że już po 7 dniach unieruchomienia siła mięśniowa może spaść o 5–10%. Dlatego nawet przy zabezpieczeniu ortezą zaleca się ćwiczenia izometryczne mięśni łydki i stopy.

Po jednoczasowej rekonstrukcji ATFL:

• okres ochronny wydłuża się do 4–6 tygodni,
• obciążanie bywa częściowe w pierwszych tygodniach,
• konieczna jest ścisła kontrola stabilności i obrzęku.

Fizjoterapia ukierunkowana na zakres ruchu, siłę i propriocepcję stawu skokowego

Program rehabilitacji obejmuje trzy główne etapy:

1. Przywracanie zakresu ruchu (0–3 tyg.)

• ćwiczenia bierne i czynne zgięcia grzbietowego i podeszwowego,
• mobilizacje stawu skokowego wykonywane przez fizjoterapeutę,
• drenaż przeciwobrzękowy.

Celem jest odzyskanie symetrycznego zakresu ruchu względem strony zdrowej – różnica >5° w zgięciu grzbietowym zwiększa ryzyko przeciążenia przodostopia i nawrotu dolegliwości.

2. Odbudowa siły mięśniowej (3–8 tyg.)

• ćwiczenia oporowe mięśni strzałkowych i piszczelowych,
• trening ekscentryczny mięśnia trójgłowego łydki,
• stopniowe wprowadzanie ćwiczeń funkcjonalnych.

Badania wskazują, że osłabienie mięśni strzałkowych koreluje z nawrotową niestabilnością boczną stawu skokowego.

3. Trening propriocepcji i kontroli nerwowo-mięśniowej (od 4–6 tyg.)

• ćwiczenia na niestabilnym podłożu,
• trening reakcji na nagłe zmiany obciążenia,
• symulacja ruchów charakterystycznych dla danej dyscypliny sportowej.

Zaburzenia propriocepcji po skręceniach stawu skokowego mogą utrzymywać się miesiącami i stanowią jeden z głównych czynników nawrotów urazu.

Powrót do sportu po 6–8 tygodniach lub około 6 miesiącach przy jednoczasowej rekonstrukcji więzadeł

Orientacyjne ramy czasowe są następujące:

• 6–8 tygodni – powrót do aktywności sportowej po izolowanym debridemencie,
• 4–6 miesięcy – powrót do sportów dynamicznych po rekonstrukcji ATFL,
• decyzja o pełnym powrocie powinna opierać się na testach funkcjonalnych (skoki jednonóż, testy zwinności, ocena stabilności).

W badaniach klinicznych ponad 80–90% pacjentów po artroskopowym leczeniu konfliktu przedniego wraca do wcześniejszego poziomu aktywności sportowej, pod warunkiem prawidłowo przeprowadzonej rehabilitacji.

Bezpieczny powrót do sportu nie powinien być wyznaczany wyłącznie przez czas od operacji, lecz przez:

• brak bólu i obrzęku,
• pełny zakres ruchu,
• symetryczną siłę mięśniową,
• stabilność potwierdzoną testami klinicznymi.

Rehabilitacja po artroskopii stawu skokowego jest procesem dynamicznym – zbyt szybkie przeciążenie grozi nawrotem impingementu, natomiast zbyt długa ochrona prowadzi do utraty funkcji. Właściwe wyważenie tych elementów decyduje o trwałym efekcie leczenia.

FAQ – najczęstsze pytania dotyczące konfliktu przedniego stawu skokowego i artroskopii

Czy konflikt przedni stawu skokowego może cofnąć się bez operacji?

Jeżeli przyczyną dolegliwości są wyłącznie przerośnięte tkanki miękkie i brak jest zaawansowanych osteofitów, leczenie zachowawcze (rehabilitacja, modyfikacja obciążeń, iniekcje pod kontrolą USG) może przynieść poprawę. W przypadku utrwalonych zmian kostnych o wielkości >3 mm (stopień 2–3 wg Scranton i McDermott) mechaniczna przeszkoda nie zniknie samoistnie. Wtedy leczenie objawowe zmniejsza ból, ale nie usuwa przyczyny konfliktu.

Jak odróżnić konflikt przedni od zwykłego „przeciążenia” po skręceniu kostki?

Przeciążenie pourazowe zwykle ustępuje w ciągu kilku tygodni wraz z rehabilitacją. W konflikcie przednim utrzymuje się:

• przewlekły ból z przodu stawu,
• ograniczenie zgięcia grzbietowego >5–10° względem strony zdrowej,
• uczucie twardej blokady przy maksymalnym ruchu.

Badanie RTG w projekcji bocznej lub AMI ujawnia osteofity, a USG/MRI pozwala ocenić przerośniętą błonę maziową i stan więzadeł ATFL oraz AiTFL.

Czy artroskopia stawu skokowego jest bezpieczna?

Artroskopia należy do procedur małoinwazyjnych.

• Odsetek powikłań wynosi około 1–5%.
• Najczęstsze są przejściowe zaburzenia czucia w obrębie nerwów skórnych.
• Infekcje głębokie występują rzadko (<1–2%).

W porównaniu z operacją otwartą artroskopia powoduje mniejsze uszkodzenie tkanek miękkich i krótszy okres rekonwalescencji.

Jak długo utrzymuje się obrzęk po zabiegu?

Niewielki obrzęk może utrzymywać się przez 4–6 tygodni, szczególnie przy większej aktywności. Obrzęk przewlekły wymaga kontroli – może świadczyć o przeciążeniu lub współistniejącej niestabilności.

Kiedy mogę wrócić do biegania?

Po izolowanym debridemencie:

• trucht na bieżni zwykle po 4–6 tygodniach,
• powrót do pełnego biegania po 6–8 tygodniach, jeżeli zakres ruchu i siła są symetryczne.

Po rekonstrukcji ATFL:

• bieganie liniowe zazwyczaj po 3 miesiącach,
• sport z nagłymi zmianami kierunku po około 4–6 miesiącach.

Decyzja powinna opierać się na testach funkcjonalnych, a nie wyłącznie na czasie od operacji.

Czy osteofity mogą odrosnąć po operacji?

Jeżeli usunięto przyczynę biomechaniczną (np. wykonano rekonstrukcję ATFL przy niestabilności), ryzyko nawrotu jest niskie i wynosi około 5–15%. W przypadku utrzymującej się niestabilności więzadłowej lub powrotu do przeciążeń bez rehabilitacji osteofity mogą tworzyć się ponownie.

Czy konflikt przedni prowadzi do zmian zwyrodnieniowych?

Przewlekły konflikt zwiększa ciśnienie kontaktowe w przedniej części stawu piszczelowo-skokowego. W długiej perspektywie może to przyspieszać uszkodzenie chrząstki i rozwój zmian zwyrodnieniowych. Wczesna diagnostyka i leczenie zmniejszają to ryzyko.

Czy zabieg wymaga hospitalizacji?

Artroskopia wykonywana jest najczęściej w trybie chirurgii jednego dnia.

• Czas zabiegu: 45–90 minut.
• Znieczulenie: podpajęczynówkowe.
• Obserwacja pooperacyjna: minimum 4 godziny.

Większość pacjentów wraca do domu tego samego dnia.

Kiedy należy pilnie zgłosić się na kontrolę po operacji?

Niepokojące objawy to:

• narastający ból nieadekwatny do przebiegu pooperacyjnego,
• zaczerwienienie i wysięk z rany,
• drętwienie stopy utrzymujące się powyżej kilku dni,
• nasilony obrzęk łydki (ryzyko zakrzepicy).

W takich sytuacjach konieczna jest pilna ocena ortopedyczna.

Żródła:

1. Scranton PE, McDermott JE. Anterior tibiotalar spurs: a comparison of open versus arthroscopic debridement. Foot & Ankle International.
2. Polskie Towarzystwo Ortopedyczne i Traumatologiczne – rekomendacje dotyczące leczenia niestabilności stawu skokowego.
3. ESSKA (European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery & Arthroscopy) – aktualne wytyczne dotyczące przewlekłej niestabilności bocznej stawu skokowego, 2022–2023.
4. Kerkhoffs GMMJ et al. Chronic lateral ankle instability: current concepts review. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy.
5. AAOS Clinical Practice Guidelines – Management of Ankle Instability and Impingement Syndromes.